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Ultrassonografia em Neoplasia Trofoblástica Gestacional – Guia Prático

15 de agosto de 2015 Autor: caliper

marilia_merces_pequena Monografia feita por: Dra. Marília Mercês
Estágiária de USG em Ginecologia e Obstetrícia da Caliper Escola de Imagem

Orientador: Prof. Dr. Manoel Sarno
Professor Adjunto de Obstetrícia da UFBA / Professor da Caliper Escola de Imagem / Médico Ultrassonografista do Hospital Geral Roberto Santos – Secretaria de Saúde da Bahia

 

RESUMO
A mola hidatiforme é uma complicação relativamente infrequente da gravidez, mas com potencial para evolução para formas que necessitam de tratamento sistêmico e podem ser ameaçadoras da vida. Sob a denominação de mola hidatiforme há duas entidades histopatológicas e clínicas: a mola parcial e a completa. As diferenças entre estas duas formas são importantes, devido ao risco de evolução para formas persistentes, ou seja, mais alto para as completas. O diagnóstico da mola hidatiforme, seu tratamento e seguimento após o tratamento inicial sofreram alterações importantes nos últimos anos. O número de pacientes assintomáticas tem aumentado devido ao emprego de ultrassonografia no início da gravidez.

INTRODUÇÃO
O termo Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) engloba uma gama de entidades que incluem as mais comuns:
• Mola Hidatiforme Completa (MHC)
• Mola Hidatiforme Parcial (MHP)
• Mola Invasiva (MI)
• Mola Completa + Feto vivo

As formas malignas são mais raras:
• Coriocarcinoma (CC)
• Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário (TTSP)

Há ainda a forma persistente da doença, que ocorre na forma de qualquer dos subtipos, quando, no seguimento, os níveis de hCG sobem ou não retornam ao normal. Essas pacientes podem ser tratadas com quimioterapia mesmo sem que um diagnóstico tecidual histológico tenha sido feito.
• Neoplasia Trofoblástica Gestacional Persistente (NTGp)

O termo Mola Hidatiforme define uma anormalidade do desenvolvimento placentário consequente de uma superexpressão dos genes paternos. Essa patologia está associada a anormalidades placentárias estruturais e defeitos no desenvolvimento fetal. O exame padrão-ouro para diagnóstico definitivo e subtipagem é o estudo histopatológico, que demonstra proliferação anormal do vilo trofoblástico. No entanto, atualmente a sua detecção precoce é permitida pelo exame ultrassonográfico, que associado ao aumento dos níveis de hCG em mais de 2 desvio-padrão da média, permite o diagnóstico em até 90% dos casos.

A Gestação Molar Hidatiforme é dividida em dois subtipos principais, pelas características patológicas e genéticas:

Mola Hidatiforme Completa (MHC)
• Diplóides 46XX ou 46XY
• Material genético de origem paterna
• Replicação genômica após fecundação de oócito anucleado por um espermatozóide
• Fertilização diespermática de oócito anucleado (raro)

Mola Hidatiforme Parcial (MHP)

• Triplóides 69XXY ou 69XXX
• Material genético de origem paterna e materna
• Fertilização diespermática de oócito normal
• Hiperplasia trofoblástica (menos proeminente)
• Desenvolvimento fetal (mais proeminente)

Na MHP, a presença de um genoma materno está associada a menor grau de hiperplasia trofoblástica e maior grau de desenvolvimento fetal. Todas as Molas Hidatiformes estão associadas a risco aumentado de NTGp, que é de cerca de 15% para MHC e 0,5% para MHP.

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A imagem mostra duas entidades clínica e geneticamente distintas: a Mola Completa, onde nota-se ausência de desenvolvimento fetal associada à transformação placentária difusa; e a Mola Parcial, demonstrada pela presença de feto associada à transformação hidatiforme irregular da placenta.

 

DISCUSSÃO

 

APRESENTAÇÃO CLÍNICA E COMPLICAÇÕES

Classicamente, pacientes com Mola Hidatiforme apresentam-se com:
• Sangramento vaginal
• Útero maior que o esperado para a idade gestacional
• Aumento anormal de hCG
• Eliminação de vesículas pela vagina
Essa apresentação clássica, no entanto, é pouco comum atualmente, pois a maioria das gestações são submetidas à ultrassonografia de primeiro trimestre de rotina, na qual tanto a transformação molar quanto um aborto retido são diagnosticados e levados ao esvaziamento uterino.
Complicações clínicas incluem: Hipertensão gestacional, hipertireoidismo (risco de crise tireotóxica), hiperêmese, cistos teca-luteínicos ovarianos (que podem evoluir com ruptura ou torção de ovário). As complicações clínicas estão cada vez menos frequentes após a universalização da ultrassonografia. Atualmente, 67% das NTG são identificadas após abortamento retido, gestação anembrionada ou abortamento incompleto.

 

ULTRASSONOGRAFIA NA DETECÇÃO DE MOLA HIDATIFORME
A maioria dos dados disponíveis na literatura refere-se a gestações em curso com molas caracterizadas no segundo trimestre. Os aspectos típicos relatados incluem:

1) Tempestade de Neve: Cavidade uterina preenchida por massa heterogênea central com espaços anecóicos de tamanho e formas variáveis, com ou sem desenvolvimento fetal associado.

Fonte: Google Imagens.

Fonte: Google Imagens.

Numa gestação inicial podem ser visíveis alterações císticas e ecogenicidade aumentada da placenta. Alguns casos são confundidos com aborto retido ou gestação anembrionada, sendo suspeitado de Mola Hidatiforme apenas pela microscopia. Pode acontecer ainda de abortos hidrópicos não-molares serem confundidos com Mola Hidatiforme. O diagnóstico final será dado sempre pelo exame histopatológico. Veja exemplos:
• Sinais ultrassonográficos de Mola Hidatiforme Completa. Exame realizado via abdominal e vaginal revelando conteúdo intracavitário ecogênico com diminutas áreas císticas de permeio.

Fonte: Google Imagens.

Fonte: Google Imagens.

• Mola Hidatiforme Parcial. Trofoblasto espesso e irregular com achados ultrassonográficos que sugerem gestação anembrionada. O estudo histopatológico caracterizou tecido molar no material do esvaziamento.

Fonte: Google Imagens.

Fonte: Google Imagens.

• Sinais ultrassonográficos de Mola Hidatiforme Parcial. Espessamento focal do leito placentário com predomínio de áreas císticas e irregularidades. Embrião ou restos embrionários (setas) são visualizados.

Fonte: Google Imagens.

Fonte: Google Imagens.

• Mola Hidatiforme Parcial. Múltiplos espaços císticos no interior da placenta. A presença de triploidia foi confirmada no exame patológico. Embrião (seta).

Fonte: Google Imagens.

Fonte: Google Imagens.

 

2) Cistos teca-luteínicos: Aspecto “bolha de sabão” ou “roda de carroça” nos ovários aumentados, secundários a níveis elevados de hCG.

Fonte: Google Imagens.

Fonte: Google Imagens.

3) Doppler: Altas velocidades e baixa resistência na circulação arterial uterina, além de fluxo de baixa resistência no tecido trofoblástico.

Fonte: Google Imagens.

Imagem: Sinais ultrassonográficos de malformação arteriovenosa associada à Mola Hidatiforme Completa. Grande lacuna miometrial anecóica homogênea, com mapa vascular exibindo padrão de fístula e onda de velocidade de fluxo de baixa resistência. (Fonte: Google Imagens)

Imagem: Ultrassom com Doppler colorido mostrando útero com intensa hipervascularização miometrial com marcada turbulência, baixa impedância e tortuosidade vascular, cuja análise espectral caracterizou-se por IP 0,40; IR 0,29 e VPS 88 cm/s. (Fonte: Google Imagens)

Imagem: Ultrassom com Doppler colorido mostrando útero com intensa hipervascularização miometrial com marcada turbulência, baixa impedância e tortuosidade vascular, cuja análise espectral caracterizou-se por IP 0,40; IR 0,29 e VPS 88 cm/s. (Fonte: Google Imagens)

 

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL PERSISTENTE (NTGp)
Um subgrupo de mulheres que apresentam Mola Hidatiforme e algumas pacientes que apresentam gestação não-molar, desenvolvem NTGp. Essa condição pode estar associada à doença localizada ou metastática e estão presentes em: 15% das MHC; 0,5% das MHP; e rara, porém documentada em gestações não-molares. Clinicamente, observa-se platô ou elevação do hCG e o estadiamento deve ser feito com estudo ecográfico de útero e fígado, além de ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada quando indicados.

 

MOLA HIDATIFORME COM FETO NORMAL
A MHP é uma causa muito improvável de Mola Hidatiforme coexistindo com feto normal, já que MHP triplóides raramente progridem como gestação e o feto quase nunca apresenta-se estruturalmente normal. Na maioria dos casos o que ocorre é:

1) Gestação gemelar dicoriônica com feto normal e MHC coexistentes, ou seja: feto com placenta normal adjacente à massa placentária com transformação molar.
2) Mosaicismo placentário para MHC: feto normal com alteração molar difusa da placenta (áreas de MHC coexistindo com vilos normais).
3) Displasia Mesenquimal Placentária: vilos terminais normais em concomitância a vilos hidrópicos sem evidências de hiperplasia trofoblástica. Essa condição pode ter complicações como parto prematuro, restrição de crescimento intra-uterino e óbito fetal.

Imagem de Displasia Mesenquimal Placentária: USG da placenta por via trans-abdominal. A. É mostrada uma área multicística, medindo 6.5 x 8.5cm e claramente diferente do tecido placentário normal adjacente, na 19ª semana de gestação. B. A lesão aumentou e passou a medir 15.8 x 8.5cm, na 25ª semana de gestação. (Fonte: Google Imagens)

Imagem de Displasia Mesenquimal Placentária: USG da placenta por via trans-abdominal. A. É mostrada uma área multicística, medindo 6.5 x 8.5cm e claramente diferente do tecido placentário normal adjacente, na 19ª semana de gestação. B. A lesão aumentou e passou a medir 15.8 x 8.5cm, na 25ª semana de gestação. (Fonte: Google Imagens)

 

MOLA HIDATIFORME INVASIVA
É caracterizada pela penetração de vilos molares de uma MHC ou MHP no miométrio ou vasculatura uterina, podendo causar perfuração uterina e/ou extensão pélvica local.

O estudo ecográfico demonstra:
• Áreas focais de ecogenicidade aumentada no interior do miométrio
• Lesão heterogênea, com pequenas cavidades preenchidas por líquido
• Doppler: extensão e resposta à QT

Imagem: Macroscopia de peça de histerectomia contendo uma mola invasiva. A cavidade uterina é preenchida por vesículas (seta fina), com invasão miometrial multifocal (seta espessa). (Fonte: Google Imagens)

Imagem: Macroscopia de peça de histerectomia contendo uma mola invasiva. A cavidade uterina é preenchida por vesículas (seta fina), com invasão miometrial multifocal (seta espessa). (Fonte: Google Imagens)

Imagem: Útero obtido por histerectomia abdominal indicada por hemoperitônio. Invasão extensa do miométrio por mola invasora chegando até a serosa. Observar a cavidade uterina sem doença trofoblástica, o que explica sucessivas curetagens negativas para trofoblasto. (Fonte: Google Imagens)

Imagem: Útero obtido por histerectomia abdominal indicada por hemoperitônio. Invasão extensa do miométrio por mola invasora chegando até a serosa. Observar a cavidade uterina sem doença trofoblástica, o que explica sucessivas curetagens negativas para trofoblasto. (Fonte: Google Imagens)

 

 

CORIOCARCINOMA

Fonte: Google Imagens

Fonte: Google Imagens

É uma neoplasia maligna na qual a diferenciação em citotrofoblasto viloso e sinciciotrofoblasto é vista na ausência de estruturas vilosas coriônicas. Pode ocorrer após MHC, MHP, gestação normal, perdas gestacionais ou gestações ectópicas, sendo que a incidência após MHC é mil vezes maior que a incidência após gestações não-molares.
Caracteriza-se por nódulo hemorrágico que pode estar em comunicação com a cavidade uterina ou no interior do miométrio e é causa de metástase precoce para colo, vagina e sítios distantes. Por isso, hemorragias intracerebral sem explicação ou cor pulmonale agudo em mulher na idade reprodutiva deve sempre levantar a suspeita de coriocarcinoma.

Imagem: Nódulo uterino apresentando hipervascularização ao estudo Doppler, sugestivo de metástase do coriocarcinoma. (Fonte: Google Imagens)

Imagem: Nódulo uterino apresentando hipervascularização ao estudo Doppler, sugestivo de metástase do coriocarcinoma. (Fonte: Google Imagens)

Imagem: Nódulo uterino com perda do padrão vascular anterior após início da quimioterapia. (Fonte: Google Imagens)

Imagem: Nódulo uterino com perda do padrão vascular anterior após início da quimioterapia. (Fonte: Google Imagens)

 

TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO

Fonte: Google Imagens

Fonte: Google Imagens

Nessa patologia, a diferenciação é relacionada ao intervilo intermédio ao invés de vilos ou trofoblasto, podendo originar-se de Mola Hidatiforme ou gestações não-molares.
Clinicamente, apresenta-se como amenorréia ou sangramento vaginal irregular que pode acontecer meses ou anos após última gestação, associado à hCG discretamente aumentado. O diagnóstico é dado por curetagem e estudo histopatológico; as metástases menos frequentes e ao estudo ecográfico não há características específicas, devendo-se valorizar o histórico clínico associado a uma massa irregular uterina, geralmente localizada.

 

CONCLUSÃO
Um dos aspectos importantes da doença trofoblástica, pelo menos quanto a sua forma mais frequente (MHC), é a mudança da forma de apresentação nas últimas décadas. Assim, quadros clínicos com molas de grande volume, eliminação de vesículas e anemia são cada vez menos frequentes. Situações de emergência tornaram-se mais raras, mas continuam a exigir atenção. Entre elas são ainda detectadas a insuficiência respiratória após o esvaziamento da mola, pré-eclâmpsia, hipertireoidismo e crise tireotóxica.

Foram observadas outras mudanças na epidemiologia e forma de apresentação. Assim é relatada diminuição da média de idade das pacientes com MHC, além de menores volumes uterinos, podendo esta última ser atribuída ao diagnóstico precoce.
Em boa parte dos casos, portanto, o diagnóstico é efetuado em mulheres sem sintomas relacionados à mola, pelo menos nos países desenvolvidos, sendo de se esperar maior porcentagem de casos sintomáticos nos países em desenvolvimento. Todas estas alterações no quadro clínico devem ser basicamente ao início precoce do pré-natal e, mais ainda, ao emprego rotineiro generalizado da ultrassonografia durante a gravidez. Entre os casos sintomáticos a queixa mais comum persiste sendo o sangramento. Devemos destacar, no entanto, que apesar do diagnóstico precoce, a frequência de doença persistente mesmo entre estes casos permanece a mesma.
Apenas metade das gestações molares de primeiro trimestre têm a aparência clássica à ultrassonografia, que é a de múltiplos cistos de dimensões diferentes e ausência de embrião (ou embrião não-visível).
Tanto o desenvolvimento máximo das vesículas na cavidade uterina como a eventual eliminação das mesmas ocorrem durante o segundo trimestre. Neste período, a ultrassonografia pode mostrar o habitualmente mencionado aspecto de múltiplas vesículas, que é devido ao acentuado edema das vilosidades. No entanto, como a maior parte dos casos é submetido a exame pela ultrassonografia no primeiro trimestre, esta característica pode não ser observada. Outro aspecto que deve ser levado em consideração quando se analisa a acurácia do diagnóstico ultrassonográfico de MH em situações clínicas é o número reduzido de casos com esta complicação, em relação aos outros diagnósticos mais frequentemente associados ao sangramento no primeiro trimestre.
A ultrassonografia pode contribuir para o diagnóstico de MHP. Alguns achados são considerados bastante sugestivos, como alterações císticas focais na placenta e aumento da relação entre o diâmetro transverso e o ântero-posterior. As modificações no formato do saco gestacional são indicativas da embriopatia relacionada à triploidia. Quando ambas as alterações estão presentes, o valor preditivo positivo chega a 90%. Outros achados relacionados à MHP são: a restrição do crescimento fetal e múltiplas malformações associadas à placenta focalmente hidrópica. A dosagem de gonodotrofinas coriônicas (hCG) pode complementar as informações da ultrassonografia, particularmente se os títulos forem superiores ao valor esperado para a idade gestacional.

 

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